아래의 설문지는 국제적으로 사용하는 미국국립보건원 증상 점수표를 참고하였습니다.
정확한 진찰을 위하여 현재의 증상을 정확하게 체크하여 주시기 바랍니다.
[통증 혹은 불쾌감]
Q.
지난 일주일 동안에 다음의 부위에서 통증이나 불쾌감을 경험한 적이 있습니까?
가. 고환과 항문 사이 (회음부)
나. 고환
다. 성기의 끝(소변 보는 것과 관계 없이)
라. 허리 이하의 치골(불두덩이) 혹은 방광 부위(아랫배)
[통증 혹은 불쾌감]
Q.
지난 일주일 동안에 다음의 증상이 있었습니까?
가. 소변을 볼 때 통증이나 뜨끔뜨끔한 느낌
나. 성관계 시 절정감을 느낄 때(사정시) 또는 그 이후에 통증이나 불쾌한 느낌
[통증 혹은 불쾌감]
Q.
위의 부위에서 통증이나 불쾌감을 느낀 적이 있다면 지난 일주일 동안에 얼마나 자주 느꼈습니까?
전혀 없음
드물게
가끔
자주
아주 자주
항상
[통증 혹은 불쾌감]
Q.
지난 일주일 동안에 느꼈던 통증이나 불쾌감의 정도를 숫자로 바꾼다면 평균적으로 어디에 해당됩니까?
[배뇨]
Q.
지난 일주일 동안에 소변을 본 후에도 소변이 방광에 남아 있는 것처럼 느끼는 경우가 얼마나 자주 있었습니까?
전혀 없음
5번 중에 한번 이하
반 이하
반 정도
반 이상
거의 항상
[배뇨]
Q.
지난 일주일 동안에 소변을 본 뒤 2시간이 채 지나기도 전에 또 소변을 본 경우가 얼마나 자주 있었습니까?
전혀 없음
5번 중에 한번 이하
반 이하
반 정도
반 이상
거의 항상
[증상들로 인한 영향]
Q.
지난 일주일 동안에 상기 증상으로 인해 일상생활에 지장을 받은 적이 어느 정도 됩니까?
없음
단지 조금
어느 정도
아주 많이
[증상들로 인한 영향]
Q.
지난 일주일 동안에 얼마나 자주 상기 증상으로 고민하였습니까?
없음
단지 조금
어느 정도
아주 많이
[삶의 질]
Q.
만약 지난 일주일 동안의 증상이 남은 평생 지속된다면 이것을 어떻게 생각하십니까?
매우 기쁘다
기쁘다
대체로 만족스럽다
반반이다(만족,불만족)
대체로 불만족스럽다
불행하다
끔찍하다